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俞梦孙
第四军医大学教授 中国工程院院士
一 发展社区医学是21世纪中国医学发展的主要方向
1. 过去50年的医学发展史已经证明，单纯的生物医学模式不符合已变化的客观健康形势
（1） 中国的老龄化进程相当快。上世纪80年代以来，中国人口已出现老龄化现象，从2000年起，60岁以上老年人口已达1.26亿，并且还以每年3%速度增长。其中80岁以上高龄老人以每年5%速度增长。因此中国仅用了20年时间已进入 “老年型社会”行列。 老年型社会的医疗要求显著不同于成年型社会，要求在社区发展各种综合性、经常性的日常照顾和医疗服务更多，这使我国现行的高度专科化的生物医学模式在解决这些问题上显得无能为力。
（2） 在疾病谱已变化的中国社会，单纯生物医学模式也遇到了严重挑战。我国城市总人群中慢性病患病率已由1985年的23.7%增加到1994年的32.3%。三高者(高血压、高血脂、高血糖)涨幅尤为明显。据有关部门调查，1959年三高者为7.73%，1979年上升到11.8%，1991年上升到15.4%，现在已超过20%，其中仅高血压患者已达1.3亿。又据上海市调查，10年前糖尿病患病率为1%，10年后的今天，已达到10%，估计全国糖尿病人已有4000万人。与此同时，新的传染病(如艾滋病、sars等)又来势汹汹。因此中国社会面临着世界第一次卫生革命和第二次卫生革命的双重压力，单纯生物医学模式在这里确实显得束手无策，虽然采用了相当多的先进技术，但这些疾病对中国社会的影响却仍然是越演越烈。
（3） 医疗费用高涨和卫生资源的不合理分配。由于单纯生物医学模式的立足点是疾病诊断和救治，又由于高科技医学在疾病诊治上的急剧投入，其结果必然造成医疗费用高涨和资源配置失当。有资料估计85%以上卫生资源投入大医院，从而使原有的分级医疗体系被打破，各类医疗机构之间无序竞争、功能失调，医药价格上涨幅度过大。1993~ 1998年我国门诊医药费年增长率分别为35.5%、44.4%、45.8%、46.3%和32.2%，明显高于我国同期gdp增长率。与此同时医疗服务的效率却在下降，如1997年与1990年相比，全国县以上医生人均日诊疗人次由5.5次下降到4.6次，医生人均每日负担住院人数由2.1人下降到1.4人，病床使用率由88.2%下降到67.4%。把这种服务效率下降和疾病增长相对照，充分显示出就医难。
（4） 单纯生物医学模式导致基层医疗保健服务的进一步萎缩。20世纪五、六十年代由于当时全国贯彻预防为主的卫生工作方针，确实取得了显著的成绩，为世人所瞩目。当时基层卫生工作确实有所发展，特别是后来的赤脚医生制度，曾为广大农村医疗做出了贡献。但后来由于过分相信现代高科技对医疗的作用，单纯生物医学模式导致不同级别的医疗机构都采用以医院为基础的专科医疗服务模式，在80年代后甚至出现了基层医疗“门庭冷落”的情况，基层医疗走到了马鞍形的最低谷。
2. 生物、心理、社会医学模式符合人类健康和病患的宏观规律
生物、心理、社会医学模式的概念是由美国医生g.l.engle于1977年首先提出，他认为“为了理解疾病的决定因素以及达到合理的治疗和卫生保健模式、医学模式必须考虑到病人及其生活环境，并通过医生的作用和卫生保健制度来对付疾病的破坏作用。”
（1） 人的生存、健康状态和疾病，与社会、心理、环境因素有着十分密切关系。例如肺癌，许多人均可能存在原癌基因，但同时也存在抑癌基因。在健康状态下，原癌基因不会被激活，处于在抑癌基因的控制下，因此不会发展成肺癌; 由于社会心理环境等因素影响了免疫应答强度时肺癌的原癌基因有可能被激活，从而引发肺癌。有人研究过9万个双胞胎，即使在同卵双生子中的人同时患癌的亦只有3%，说明纯粹与基因有关的生物因素即使在癌症这类有较大遗传影响的疾病中其权重也是很有限的。
（2）事实上人类极大多数疾病的发病模式与上述肺癌有相似之处，都存在着所谓各种致病基因即生物因素的存在，但它们并不一定处于被表达状态，因而表现为健康; 但如果受到社会、心理、环境因素的影响，特别是生活方式等行为的影响，很可能转化为显形态，即发病状态。据美国疾病中心1996年的报告，美国自从70年代中期以来持续发展了以控烟为中心的、以合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡为基础的健康教育，使高血压发病率下降55%，脑卒中下降75%，糖尿病减少50%，肿瘤减少1/3。 who报告，人的健康与长寿，与遗传的关系占15%，社会因素占10%，医疗条件占8%，气象条件占7%，而自己的生活方式和行为嗜好却占60%，可见社会、心理、环境，特别是人们的生活方式和行为在健康和病患之间的转化中起到多么重要的作用。
（2） 从单纯生物医学模式转向生物、心理、社会医学模式，必然会促使医生的服务观念从“以疾病为中心”转向“以病人为中心” 从历史上看，古代的医学注意的重心是病人。西方医圣希波克拉底说过“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患的什么病更加重要”。我国传统医学也特别强调个体化的辨证施治。
但随着以实验为基础的单纯生物医学模式的发展，其结果使医生们的注意力从病人转向了疾病。虽然这种“转向”也是科学进步的阶段表现，但这种“转向”确实使医生逐渐忽视病人的需要，必然导致病人对医师信任的下降，以及“失人性化”(dispersonality)医疗的出现。例如有人统计过一家内科诊所1000例门诊病例中，经检查证实只有16%居现在“疾病”范畴之内，是医生可以有办法去处理的，其余的“不适者”不属诊断范围的只好不予处理，忽视就诊者的需求，导致抱怨增多。
在生物、心理、社会医学模式框架下，人的健康与疾病是与环境和生活方式有关的，医生在诊治时必然会通盘考虑求诊者的方方面面的情况，并从中分析出相关因素，然后做出适当的处理，提出协调改善其生活方式的建议，而这种新的工作方式会延伸至求诊者疾病尚处早期分化之前。在这种新医学模式框架下，医生必然会转到“以病人为中心”的服务观念上来，实现医学自身的回归。现代医学的这种回归正好和我国传统医学在整体医学哲学思想上的相似性，现代医学的这种回归必将有利于“预防为主”和“中西医结合”方针的落实。
3. 发展社区医学是实现生物、心理、社会医学模式的主要途径
最近由国务院组织的国家中长期科学和技术发展战略研究中“人口与健康”专题组的研究结果指出，今后我国医学发展的重点应该“前移”和“下移”，前移的意思是要以防病为主，注意“治未病”，下移的意思是要把重点放到基层。这种结论均符合生物、心理、社会医学模式发展理念。
前面已经分析过，生物、心理、社区医学模式确实有可能解决当前医学发展中所遇到的诸多矛盾，前景看好，但有一点已成共识，即新的医学模式的医疗实践基点不在现在城市的大医院和大诊所，而应在基层的居民社区中。因此社区医学应是发展生物、心理、社区医学模式的基本单元。
二 社区医学与医学工程
1. 社区医学
关于“社区卫生服务”，各国定义和内容略有不同。在我国，卫生部会同国务院十个部委在1999年7月发布过《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中对社区卫生服务的定义是:“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需要为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾病人为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层服务。”
从上面的定义可看出，在我国的社区医学是六位一体的整体医学服务科学，也称全科医学。因此实施社区医学的主要成员是活跃在社区中的全科医生。全科医生是由原历史上的通科医生，经过近十余年的生物、心理、社会医学模式的实践和发展逐渐形成的。由于组成社区的基本单元是家庭，因此全科医生也可称为家庭医生，但现在的全科医生要求对心身疾病和心理学有更多的认识，以便以更好地按新的医学模式实施各项服务。
根据生物、心理、社区医学模式理念，国际上的社区医学已流行采用以社区为导向的基层医疗服务模式(community-oriented primary care，copc)来为居民提供基层医疗服务，它强调以社区人群为导向，在个体服务中融入了群体服务，是一种个体化服务的类型。
发展社区医学不仅可能解决前面所分析过的当前我国医学发展中存在的诸多问题，而且还有可能加快和从真正意义上建立和发展我国医疗保险制度。
由于“健康是一项基本人权”的观点日益深入人心，健康和医疗保健服务已经成为敏感的社会和政治问题之一，因此加快和落实我国医疗保险制度的建立，已是涉及民生的大事，而社区医疗的发展可能加速医疗保险制度的落实。在这方面英国和瑞典等欧洲国家就是因为他们十分重视社区医疗和全科医生的作用，使其国家基本医疗保险覆盖了全体居民，因此能以较低的费用，较少的卫生资源获得较好的效果。这值得我们借鉴。
发展社区还可能大大缓解当前城市中大医院的医疗服务压力。由于社区医学是以家庭为单位和以社区为范围的医学服务为主线，因此基本的和大部分的医学服务是在社区及家庭之间的范围内由经过生物、心理、社会医学模式训练的全科医生为主体的社区医学中心进行实施。只有少数需要专科医生参与时才有必要与以专科医生为主体的大医院进行联系，才有必要由大医院来实施专科医学服务。这种社区医学的服务模式可用统计数据予以说明。1961年kerr white对英、美发达国家社区居民患病与利用医疗资源情况的调查表明，1000个16岁以上的人口中，一个月里约750人发生过某种不适或疾患，其中只有250就医。所有250个求医者中平均只有14人利用过专科医疗，其中的5人由专科医生会诊，8人住社区医院，只有1人被送往三级医院。以上数字说明，社区医学发展起来后，确实能大大减轻现在大医院医疗压力太大的现状，也有利于改善现有的医患关系紧张状态。
2. 社区医学与医学工程
（1） 社区医学从医疗的角度上看，可看成是“治未病”的科学，是以健康为目标的科学。1986年who在渥太华制定的健康促进宪章中指出:“健康促进是指个人及社会增加对健康影响因素的控制能力和改善其整体健康的全过程，以达到身体的精神和社会适应的完善状态，确保个人或群体能够确定和实现自己的愿望，满足自己的需求，改变和处理周围环境。”这就是说社区医学要求把过去的以“治病”为首要目标的医治调整到以“治未病”和促进健康为优先目标的方向上来。
“龙头”的转向必然应该导致为其服务的医学工程学科方向上的相应调整，即从主要以诊断和治疗疾病为主旨的医学工程发展方向调整到以“治未病”和“促进健康”，从而以健康状态监测和调整为首要目标的医学工程发展方向上来。
（2） 现在的问题。当医学的目的从“治病即一切”，转向以“预防疾病和损伤，促进和维持健康”为第一优先时，医学工程将发生何种变化？
“治未病”的医学工程主要包括两个方面:
a) 对人体状态进行的观测、分析和辨识。它不同于现代医学的指标检测之处，在于它并不追求指标的特异性，而重在功能状态要素、表征(参量)观测方法(量化)的研究和系统综合分析(状态辨识)。
b) 从系统工程的观念出发，探索“预防疾病的损伤”，缓解、稳定、乃至逆转(局部或暂时)人体系统功能状态退变、恶化的可能性和可能的途径、方法、技术。
现代医学的思维模式是大生产(工业化)思维模式(大样本统一模式)的外延，无论是疾病的诊断(指标体系)，还是治疗，都有一个基于统计的统一的规范、统一的方法和统一的标准。 而现代流行病大多系心身失调所致，带有很强的个体性。因此，现代社会流行病的预防必然是个体化医疗框架内的预防。与此相应，人体系统功能状态的变异，是指个体化的人体系统功能状态的时序变化。系统功能状态的分析、辨识重在个体化的纵向比较、分析，而以现代医学已知的、相关的、横向统计分布为其背景。同样，亚健康状态的调治亦必然是以已有的医学(包括现代医学和传统医学)、心理学、养生学等为基础的个体化调治。据此，以下几点对于以“治未病”为首要目标的医学工程的发展具有重要的意义。
c) 把人看作一个整体系统，建立动力学模型，考察其功能状态的变化规律。这里，生物力学方法和生物控制论方法的结合，宏观表征和微观过程的结合，生物传感器技术、生物信息技术、生物电子技术、生物化学技术和知识(含经验)表达技术的综合运用等，将起重要作用。在这一方面，国外也还处在朦胧状态。我们应该把握机会，实现跨越。
d) 用系统工程的观念对人的一生的生命运动作系统的考察。在人一生的生命运动的若干转变时期，加强检测和综合分析，并据此提出相应的调整措施。
e) 重视生命的1/3—睡眠的研究。人的生命约有1/3时间处于睡眠状态。睡眠对人的健康的重要性是众所周知的。睡眠不良会引起精神的、情绪的和生理的种种异常，并导致疾病。使用药物不仅效果有限，而且有多种负面效应。不仅如此，20世纪60年代以来，睡眠研究的结果表明，睡眠不仅仅是一种休息或抑制，而且和认识心理过程及多种生理、病理过程有密切的关系。近十余年来逐渐被医学界重视的睡眠呼吸暂停综合征(sas)即为一例。而睡眠研究和有关疾病的诊治，本身是一个多学科交叉的系统工程，医学工程在其中起着纽带作用，且是进行睡眠研究的技术基础。
三 社区医学发展内容分析
从分析社区医学的特点可知，社区医学是以家庭为单位和以社区为范围的医学服务模式，只有少数就医者（1.4%）才有必要求助于专科医院。这种由家庭—社区医学中心—专科医院联系在一起的三级医学模式决定了社区医学工程发展的重点内容如下：
1. 建立在现有通信设施基础上的远程医学技术与接口
社区医学的需要应该是我国远程医学信息技术发展的主导方向。这是由家庭—社区医学中心—专科中心医院这种三级服务模式决定的。从社区响应的角度说，每个社区医学单元与以解决专科性较强的“中心医院”之间是网络上的成员关系。由此可见在家庭和社区，社区和“中心医院”之间联系的主要技术应是远程医学信息技术，把信息技术发展成“虚拟诊断”、“虚拟心理帮助”、“虚拟健康档案”等。
在家庭和社区医学中心之间，一般情况下可利用现在电话线中的adsl传输信道，在2～3km范围内上行为512kbps，下行为3.6mbps。这在一般情况下已经可以传输家庭和社区医疗中心之间的大部分信息（例如多参数监护仪的全部参数等）。在社区医学中心与专科医院之间的医学通信一般情况下也可利用adsl传输，这是一种最便宜的方案。在这种情况下还可借adsl申请使用例如2mbps带宽，并通过internet设计成虚拟专用网vpn（virtual private network）,实现较为便宜的医学信息专用传输网（上行、下行均能传医学图像和其它有关的生命信息），并且由于vpn结构中具有多种安全机制，如信道、加密、认证、防火墙及黑客侦防系统等技术 ，因此在一般情况下可确保资料在公众网络中传输时不至于被窃取的安全性。
利用vpn在internet中对救护车等移动医疗单元中使用远程医疗技术的可能性。存在两种途径，其一是利用无线收发系统，其二是利用移动手机通信中传短信的方式。后者是利用了正在发展的蜂窝式移动通信，并且兼有不太精确的定位性能，因此在医学应用中可能有一定前景，特别是cdma 1x2000。从理论上说，cdma 1x2000的上行传输率可达135k,但目前由于中国联通设备的原因，比较可靠的传输率保持在5kbps上、下行水平。就这点水平而言，已经在医学上可以有不少用途，例如在行进中的病人多参数监护，临时建立家庭监护病房都是不难实现的。
从以上分析的家庭—社区—中心医院之间的网络联系可看出，为社区、家庭使用的医学工程仪器设备，不论其用于状态监测或诊断检查，还是用于状态调整或是康复治疗设备，均应具有标准化接口。因此下面提到的所有仪器设备，都已包含了可接入网络的接口功能。
2. 研究适合家庭病房使用的远程生命基本功能监测设备
生命基本功能包括体温、脉搏、呼吸及动态血压等，必要时可增加心电监测内容。在这里，发展低生理心理负荷的生理信号监测技术有其特殊的重要意义。
低生理心理负荷的心动周期测量技术。在心动周期中包含着大量、而过去尚未被广大医学界注意到的重要信息，例如身体的健康状态，自主神经功能状态，是否存在过劳等。根据国内外大量的文献资料可知，在有关健康信息的动态心动周期中所含有的信息大大超过一小段普通心电图。这是我们生物医学工程学界可以为家庭医学，乃至人类健康监测做出更多贡献之处，通过利用各种信号处理技术 ，挖掘出各种与身体健康状态相关信息，然后通过运用包括人工智能在内的多种信息融合技术，达到对人体状态的辨识。这是一种符合省钱的生物医学工程道路做法。
3. 研究设计适合家庭自测用的生命基本状态测量仪器
从原理上说，家庭用的自测医学仪器和医院中使用的应是类似的。但由于家庭成员是非专业性的，因此要求自测的医学仪器要有更高的可靠性和方便性，其测量内容根据当前的病谱应把重点放在血压（高血压患者为1.3亿）和血糖（糖尿病患者为0.4亿）自测仪器上。
动脉血压测量技术。自从100年前俄国医生кrotcof发明以柯氏音为基础的血压计以来，整整一个世纪，被医生真正认可的仍然是100年前的水银柱血压计。这种血压计在使用时必需经过专们训练才能得到误差较小的测量结果 ，因此它不太适用于家庭。现在的适合家庭自测用的电子血压计均基于示波法原理，其在原理上不同于柯氏音法，因此在测量结果上常偏离柯氏音法较远，而且常存在测量结果的自身波动，因此示波法原理并未得到医院医生们的认可。为解决家庭中适合自测使用的自动血压计，当务之急是必须研究设计出测量结果在每个个体上和柯氏音一致的自动血压计。现在在这方面国内的研究已经有了苗头。这项工作，看起来是量大面广的，但它却是国际上未能解决的难题。如果中国确实能解决这一问题，这将是一项具世界意义的项目和产业。
4. 发展适合基层医疗单位检查睡眠质量及睡眠呼吸暂停综合征等主要表现在睡眠过程中的某些生理、病理现象的仪器设备
其主要特征应该是低生理心理负荷指数的，但确实又能反映出睡眠中有关病理、生理信息的技术方法，而且成本便宜。例如可设计成带有某些检测功能的睡具、服装等。现在中国已经研究成功利用分区式睡眠床垫通过测量心搏、呼吸、体动等人体微动对床垫的压力的微小变化，分离出心动周期、呼吸运动及体动等信号，并研究出这些信号的变异性与标准睡眠图检测技术之间的耦合关系 。在社区应用低生理心理负荷指数的睡眠技术的意义不仅是因为存在不同程度睡眠障碍人群比例很大，而且这种检测对许多重大疾病具有预警作用。例如患抑郁症之前常表现为失眠，而许多高血压的原因可能是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征所致。
5. 心理检测仪器
心理测验过去是心理学家所从事的，但由于心理状态和人的健康、疾病关系太密切，因此社区医学中心应该有受过临床心理学训练的全科医生，用生物、心理、社会医学模式观念更全面地了解就诊者。这时心理测验仪器就成为全科医生的重要手段。临床心理检测仪器测验的内容包括能力测验和人格测量两部分。明尼苏达多项人格问卷（mmpi）是临床评估中应用最广泛的。这种心理测验特别有助于就诊者当前心理状态的判断，例如是否存在精神障碍的可能性；亦有助于病患倾向性的评估。因此它在社区医学中会有广阔应用前景。
6. 能够缓解、稳定、乃至逆转人体系统功能状态退变、恶化的仪器设备
具备这些功能的康复、训练、治疗的仪器和方法是非常多的，包括现在的各种健身器具在内。许多用于治疗和康复的仪器和方法，它们的作用机理可能是讲不清的，但只要它们是安全、有效的，就不应该排斥它。特别要提出两种具有生理训练功能的仪器——生物反馈仪和腹式呼吸训练仪。已经有研究资料证明，这两种仪器不仅对人体不存在任何副作用，而且有利于增强自主神经调节功能，对许多心身紊乱性疾患均显示出较明显的疗效。因此被许多人称为“绿色治疗”。
除了以上分析的6条以外，那些常规的检查和治疗仪器仍应是社区医学中心所必需具备的，如评估心功能的心电图平板试验、常规x射线设备等。但作为今后应用的社区医学设备，数字化应是必需的前提 |
