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精心调研统筹安排—合理配置大型医用设备

         大型医用设备的广泛应用，为提高全民的医疗保健水平起到了重要作用。但是，有些医疗单位不考虑大型医用设备的实际使用效率，盲目攀比，争相配置，造成了医疗市场的恶性竞争和医疗卫生资源的严重浪费。为解决上述问题，卫生部于1995年发布了第43号卫生部令《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》，并于2004底年重新修订发布了《大型医用设备配置与使用管理办法》，要求各省、市、自治区人民政府卫生行政部门要结合本地区情况，制定地区性大型医用设备配置规划。为此，笔者根据近年来调查获取的信息，对山东省大型医用设备动态配置规划的制定方法进行了探讨。
    　　■了解基本情况
    　　制定大型医用设备配置规划，首先要掌握大型医用设备的数量、分布及应用现状。1998年山东全省共有ct331台，磁共振51台，医用加速器55台，60co治疗机58台，x刀伽玛刀13台，spect12台，pet2台。在各种大型医用设备中，ct机所占比例最高，高达63.4％，在大型医用设备中最具有代表性。而从山东省各地市大型医用设备数量的情况来看，大型医用设备拥有量排名前五位的分别是济南、潍坊、青岛、烟台和淄博，多是经济较发达、人口较多的地市，这说明大型医用设备配置与经济状况以及人口数量有关。
    　　但是，当笔者对各市每百万人口大型医用设备拥有量进行比较后，却注意到，部分经济发展水平较低的市每百万人口大型医用设备拥有量反而高于一些经济发展水平较高的市，如莱芜的这一数值就高于青岛、潍坊和烟台。这又说明大型医用设备的配置水平不仅仅与当地经济状况相关，也与医疗单位对大型医用设备配置的重视程度等因素有关。
    　　由于大型医用设备种类较多，在此仅就数量最多的、最具代表性的ct和放疗设备为例分别进行论述。
    　　ct从1998年的数据来看，山东省各地每百万人口ct机拥有量在4台以上的，主要集中在经济较发达的市，如济南、东营、淄博、青岛、烟台等。但经济并不太发达的滨州和莱芜市每百万人口ct机拥有量也超过了4台，而经济较发达的威海市仅为3.7台。
    　　从ct年检查频率的相关数据来看，超过全省ct年检查频率平均值的也主要集中在经济较发达的市，如济南、青岛，说明这些市的公众生活水平较高，因而对自身的健康状况也较为关心，对医疗保健的需求程度较高。
    　　每台ct年工作量体现了当地ct机的利用效率，年工作量较高的市对ct机的需求潜力较大。一般来说，每台ct年工作量应与每百万人口ct机拥有量成反比，即每百万人口ct机拥有量越高，每台ct年工作量应越低，反之亦然。但尽管淄博、青岛、济南等市每百万人口ct机拥有量较高，但每台ct年工作量也高；而菏泽、德州等市虽然每百万人口ct机拥有量较低，但每台ct年工作量也低。这说明每台ct年工作量既与ct机数量有关，也与公众的生活水平有关。
    　　放疗设备在大型医用设备种类中，放射治疗设备所占比例较高，医用直线加速器、co-60治疗机、x刀、伽玛刀等最有代表性。因为这些设备应用性质相同，在大型医用设备配置时须综合考虑。1998年山东全省放射治疗设备较多的市为济南、潍坊、淄博和青岛等，年治疗患者较多的也是这几个市。每百万人口拥有量较高的市为淄博、济南、东营、滨州、潍坊、青岛、泰安等，而每台设备利用率（每台设备年治疗量）较高的为菏泽、临沂、济宁、聊城、潍坊、德州等市，说明这几个市对放射治疗设备的需求潜力较大。
    　　■综合考虑制定规划
    　　制定大型医用设备动态配置规划所涉及的主要因素有以下几方面：
    　　各市的总人口数原则上，人口多的市，大型医用设备数量也应多。
    　　每百万人口大型医用设备的拥有量每百万人口大型医用设备的拥有量少的市应增加配置。
    　　每台大型医用设备平均年诊疗量每台大型医用设备平均年诊疗量大的市应增加配置。
    　　各市大型医用设备的诊疗频率大型医用设备的诊疗频率高的市应增加配置。
    　　各市大型医用设备年诊疗量的增长幅度大型医用设备年诊疗量的增长幅度高的市应增加配置。
    　　总之，在制定大型医用设备动态优化配置规划时，应综合考虑以上各种因素。因此，建议各市各类大型医用设备配置数量可参考以下公式计算：
    　　mij=ai·bj·（cij/di）·（eij/fi）·（1 gij）·hi/ii
    　　公式中各项分别指：
    　　mij：j市第i种大型医用设备配置台数；
    　　ai：第i种大型医用设备全省平均台数/百万人口；
    　　bj：j市百万人口数；
    　　cij：j市第i种大型医用设备每台设备年诊疗量平均值；
    　　di：第i种大型医用设备全省每台设备年诊疗量平均值；
    　　eij：j市第i种大型医用设备诊疗频率；
    　　fi：第i种大型医用设备全省诊疗频率平均值；
    　　gij：j市第i种大型医用设备诊疗频率增长幅度；
    　　hi：第i种大型医用设备的当前日诊疗量；
    　　ii：第i种大型医用设备的最佳日诊疗量。
    　　依据以上公式的计算原则，得出全省各市各类大型医用设备目前应配置的基准台数，然后依据各类大型医用设备年诊疗量的增长幅度等，制定出10年间全省各市各类大型医用设备的动态优化配置规划。1998年，山东全省拥有ct331台，根据这一公式计算，到2008年应配置ct387台。从目前的数据来看，已经超过了这一数字，值得引起各方注意。
    　　■执行规划的注意事项
    　　在完成大型医用设备配置规划的制定工作之后，在执行过程中还应注意下列事项：
    　　体现各级医疗单位的医疗服务水平层次的差别即在设备水平的分布上，应按省、市、县、乡的顺序逐次降低设备的档次。如ct，省级医疗单位应考虑配置超高速ct，多螺旋ct和双螺旋ct；市级医疗单位应考虑配置双螺旋ct或单螺旋ct；县级医疗单位应考虑配置单螺旋ct或普通ct；少数应配置ct的乡级医疗单位，应配置国产ct。如医用直线加速器，省级医疗单位应配置进口高档设备；市级医疗单位应配置普通进口设备或国产设备；部分需配置医用直线加速器的县级医疗单位应配置国产设备。
    　　建立大区域配置理念特大型医用设备如pet、伽玛刀，不必每个地市都配置，可考虑分大区域配置。如在山东省，就可分为鲁中、胶东、鲁南、鲁北、鲁西几大区域，统筹安排。
    　　强化医疗中心的地位某些大型医用设备如x刀，mri等，应集中在省级、市级医疗中心。因为，这些设备要求技术高，用途也有限，且价格昂贵。如在县级医疗单位配置，由于专业技术人员缺乏，难以取得令人满意的诊疗效果，将造成卫生资源的浪费。
    　　鼓励更新换代配置规划是对设备总量的控制，为提高大型医用设备的诊疗水平，应鼓励有条件的医疗单位对大型医用设备更新换代，淘汰性能差的旧设备，更换性能优的新设备。

    　　■相关链接
    　　海外经验
    　　关于ct，who曾经对发展中国家提出建议，设立一系列严格的配置条件：医院应具有相当于5000次的放射检查人次，具备常规放射和常规断层照相术，由血管造影和骨髓造影级的超声图像检查能力，拥有训练有素的放射医师和技师，病床规模不少于500张，拥有普外科、神经外科、急诊科，也要有专业外科，如胸外科、血管外科、矫形外科等。
    　　意大利早在1984年，就开始对大型医用设备实行人口比例控制，加拿大和法国也有类似的控制方法。如法国对大型医用设备实行上限制度（planned ceiling），以控制设备过度增长。而在英国，ct和mri的配置水平分别设置为每百万人口4.3台和0.9台。需要指出的是，各国经济发展水平、伦理观念不同，各国的控制标准不具有可比性，其大型医用设备的实际配置水平也相差很大。
    　　除了设立标准之外，建立设备购置审批制度也是许多国家通行的方法。在加拿大和意大利，大型医用设备的审批权力都在省级或地方卫生部门。如加拿大的魁北克省就把医学影像、放射性同位素和实验室自动化、电子监护仪、放射治疗等技术都纳入了管理范围。
    　　在卢森堡，14种医用设备须得到卫生部批准；在葡萄牙，曾出台相关规定，要求卫生部全面控制大型设备的购置，包括私立医院在内，后引起私立医院方面的抱怨才有所放松；而在英国，甚至连公立医院的常规设备也要向当地卫生部门和管理委员会申报，经审核后，由卫生部统筹安排。
    　　为了防止和减少“诱导需求”和“道德损害”，抑制医疗费用上涨，美国建立了应用审查制度和同行审查组织，对卫生服务应用包括大型医用设备的使用情况进行同行审查，不合理的设备利用将得不到成本补偿。此举在一定程度上抑制了不合理需求。
    　　在其他国家，有许多中介性组织正承担着对医用设备进行卫生保健技术评估的工作。对医用设备的评估分为宏观和微观两个层面，宏观方面涉及设备的布局，微观方面主要体现在可行性论证、设备选型、安全和有效性评价以及成本效益分析等。在瑞典，卫生部附属的卫生经济研究所承担了许多设备评估选题，而在英国、荷兰也有类似的机构，他们通过对设备开展经常性的技术评估工作，获得了大量管理信息，以此完善设备的装备、管理和使用中的卫生政策。
    　　三种方法
    　　大型医用设备的配置规划离不开科学理论，在效率优先、兼顾公平的原则之下，需要论、需求论和效率论三种方法，都可以供实际工作者加以借鉴。
    　　健康需要是指从生物学观点出发，来判断和衡量个体或人群的健康状态，从而决定是否应该为他们提供卫生服务。应用于大型设备配置时，其主要考量指标包括服务人口数量，设备针对的病种，人群疾病别两周患病率和设备年最大工作能力等；而不考虑患者的实际经济承受能力，完全从疾病的特点进行判断。
    　　需求论正是在需要论的基础上，考虑了居民的经济承受能力等因素后建立的。在应用需求论研究大型医用设备的配置时，应设计下列三个指标：居民大型医用设备的利用率（利用人次数和调查人数之比），未利用率（未利用人次和患病人数之比），未利用的原因构成（如自感病轻、没时间、价格高以及经济收入低等）。调查患者未利用设备的原因可以帮助规划制定者分析提高设备需求的潜力有多大，便于制定前瞻性的规划。
    　　效率理论是从物尽其用的原则出发，分析资源实际使用中的技术效率指标，确定资源最佳使用状态时的各种技术参数，并进行分析对比，提出改进资源配置和使用的意见，以便发挥现有资源的最大潜力。大型医用设备的工作量处于不饱和状态时，则不应装备新设备；若处于超负荷运转，则应考虑新增设备；同时要考虑是否存在“诱导需求”和“道德损害”的问题。设备的年开机使用率，年时间利用率，年能力利用率都是评价大型医用设备技术效率的指标。
    　　这三种方法中，需要论和需求论是以供需平衡为基本原则的，而效率论的原则是物尽其用，三种方法各有利弊，可以互为补充。一般而言，按需要论配置大型医用设备时计算的量比较大，可以视为设备配置标准的上限，按需求论和效率论求得的配置量会比较低，可以设置为下限。针对我国国情，目前按需求论进行大型医用设备的配置比较适宜。